رای شماره 2985 مورخ 1398-10-24 هیات عمومی دیوان عدالت اداری

هزینه‌های درمانی ناشی از عوارض اعمال جراحی مشمول تعهدات بیمه پایه است

شماره دادنامه : 2985     تاریخ دادنامه: 24؍10؍1398        شماره پرونده: 9702597

مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری

شاکی: آقای حمید عطاران

موضوع شکایت و خواسته: ابطال بخش 5 از بند «ل» ماده 10 دستورالعمل مورخ 16؍4؍1394 شورای عالی بیمه خدمات درمانی و بخش وابسته (بخش استثناء شده در بند «ب» کد 51)

 گردش کار: شاکی به موجب دادخواستی ابطال بخش 5 از بند «ل» ماده 10 دستورالعمل مورخ 16؍4؍1394 شورای عالی بیمه خدمات درمانی و بخش وابسته (بخش استثناء شده در بند «ب» کد 51) را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته اعلام کرده است که:

 ” اولاً: مطابق با اصول و موازین بدیهی علم پزشکی از گذشته تا کنون و در سراسر دنیا و احادیث و روایات پرداخت هزینه معالجات پزشکی خصوصاً عمل جراحی همواره با احتمال بروز عوارض همراه می باشد که اغلب آنها غیر قابل پیش بینی بوده که پرداخت آن بر عهده سازمان بیمه‌گر می باشد.

ثانیاً: ماده 17 قانون بیمه همگانی مصوب سال 73 مقرر داشته به کلیه بیمارستانها و مراکز بهداشتی و … موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند که اطلاق و شمول این ماده کلی بوده و شامل درمان عوارض اعمال جراحی نیز می گردد. بنابراین مقرره مورد شکایت موجب تحدید و تضییع حقوق بیمه شدگان بوده تقاضای ابطال آن مورد تقاضاست. “

 متن مقرره مورد اعتراض به شرح زیر است:

 ” دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری بیمه های پایه:

 ………..

 ل- سایر موارد حق العمل:

…………..

 5- هزینه های درمانی ناشی از عوارض اعمال جراحی، خارج از شمول تعهدات بیمه پایه می‌باشد.

 کد 51- اعمال جراحی متعدد به وسیله یک یا دو جراح:

 ب- جراحیهای متعددی در یک مورد بستری ولی در روزهای متفاوتی از بستری انجام می گردند ( به استثنای مواردی که عوارض خود عمل محسوب می گردد):

 100% ارزش نسبی برای تمام اعمال جراحی ارائه شده قابل محاسبه می باشد.”

 در پاسخ به شکایت مذکور، سرپرست دفتر امور حقوقی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (معاونت حقوقی و امور مجلس) به موجب لایحه شماره 1904؍107-1؍11؍1397 توضیح داده است که:

 ” 1- در ارتباط با شکایت نامبرده لازم به ذکر است، برابر ماده 2 قانون بیمه همگانی، شورای عالی بیمه خدمات درمـانی به منظـور توسعـه و تعمیم بیمـه خـدمات درمـانی و اعـمال وظایف سیاستگذاری، بـرنامه ریـزی، ایجاد هماهنگی های اجرای، هدایت، نظارت و ارزشیابی سطح کمی و کیفی بیمه خدمات درمانی در چهارچوب قانون مذکور در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکیل گردیده است.

 2- حسب مفاد نامه شماره 338؍142؍د-22؍10؍1397 دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور، ضوابط و دستورالعمل های یکسان بیمه های پایه (سازمان بیمه سلامت ایران- سازمان بیمه تأمین اجتماعی- کمیته امداد امام خمینی و سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح) مورد تأیید اکثریت اعضاء شورای عالی بیمه قرار گرفته و در تاریخ 9؍2؍1394 ابلاغ گردیده است.

 3- منظور از عـوارض اعمال جـراحی در جـزء 5 از بند (ل) مـاده 10 دستـورالعمل رسیـدگی به اسنـاد بستری بیمه های پایه، خطاهای پزشکی شامل عوارض طبیعی اعمال جراحی نمی باشد و به عبارت دیگر هزینه های مرتبط با عوارض طبیعی اعمال جراحی به طور کامل توسط سازمانهای بیمه گر و بیماران پرداخت می گردد. آنچه هدف جزء 5 از بند (ل) ماده 10 دستورالعمل مذکور می باشد، عوارض غیر طبیعی اعمال جراحی ناشی از خطاهای پزشکی است که پرداخت آن توسط بیماران و یا بیمه منطقی به نظر نمی رسد. قسمت 5 بند (ل) ماده 10 دستورالعمل هیچ محدویتی در زمینه میزان یا نحوه ارائه خدمت و دسترسی بیماران ایجاد نمی کند و صرفاً به معنای این است که عوارض اعمال جراحی یاد شده توسط پزشکان از سوی بیمار و بیمه پرداخت گردد و هزینه های مربوطه بر عهده پزشک معالج و مرکز ارائه دهند خدمت می باشد.

 4- ضمناً ماده 17 قانون بیمه همگانی و آرایی که شاکی ضمیمه دادخواست نموده است ارتباطی با موضوع شکایت ندارد زیرا مفاد آنها در خصوص الزام بیمارستانها و مراکز بهداشتی درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان به ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی به بیمه شدگان می باشد و برابر مفاد آراء هیأت عمومی دیوان عدالت اداری محدودیت حق بیمه شدگان در جهت انتخاب بیمارستان مغایر هدف قانونگذار اعلام شده است. با توجه به مراتب فوق رد شکایت بی وجه شاکی از آن مقام مورد تقاضا می باشد.”

 هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ 24؍10؍1398 با حضور معاونین دیوان عدالت اداری و رؤسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رأی مبادرت کرده است.

رأی هیأت عمومی

نظر به اینکه در ماده 17 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند، مقررات مورد اعتراض از این جهت که هزینه‌های درمانی ناشی از عوارض اعمال جراحی را خارج از شمول تعهدات بیمه پایه دانسته است مغایر قانون یاد شده است و مستند به بند 1 ماده 12 و ماده 88 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال 1392 ابطال می شود./

 مرتضی علی اشراقی

 هیأت عمومی دیوان عدالت اداری

معاون قضایی دیوان عدالت اداری